Le piège des bonnes pratiques médicales

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Pour la première fois, une décision du Conseil d’Etat (12 janvier 2005, M. X., n° 256001) fait référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé de bonnes pratiques médicales pour rejeter une requête déposée par un médecin gynécologue.

Ce praticien avait été condamné par la section des assurances sociales du conseil national de l’Ordre des médecins à quatre mois d’interdiction de prodiguer des soins aux assurés sociaux, dont un mois avec le bénéfice du sursis, en relevant des manquements aux dispositions du code de déontologie et une méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels, sur la page.

« La section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins a pu, sans commettre d’erreur de droit, estimer que M. X n’avait pas tenu compte pour dispenser ses soins à ses patients des données acquises de la science, telles qu’elles résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques élaborées par l’agence nationale pour le développement de l’évaluation en médecine puis par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, en s’abstenant de prescrire le dépistage systématique du cancer du col utérin chez ses patientes âgées de 25 à 65 ans et le renouvellement tous les trois ans de cet examen »

Tenir compte des données acquises de la science n’est pas nouveau mais que ces données résultent « notamment des recommandations de bonnes pratiques » des organismes représentés maintenant par la Haute Autorité de santé (HAS) est un élément à prendre maintenant en compte. Des juristes, comme le professeur Gérard Mémeteau [1], attirent l’attention sur ce danger depuis plusieurs années : « L’A.N.A.E.S. [2] n’intervient pas moins dans cette préparation. Elle élabore et valide des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des références médicales et professionnelles […], et établit en particulier les références médicales opposables […]. Juridiquement, il faudra se demander si les fruits de ces conférences [3] auront la valeur d’usages techniques, ce qui aura des incidences en droit de la responsabilité civile. Tel est le sort imprécis d’autres normes thérapeutiques instituées par des sociétés savantes ou des instances officielles (ex., S.O.R. En cancérologie, recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation, etc.). Leur normativité scientifique, à la supposer certaine d’abord, est-elle, ensuite, transformée de plein droit en normativité juridique, ce qui constituerait une confusion entre deux ordres d’impératifs ? »

La dérive des recommandations

Les recommandations de l’HAS sont-elles devenues une source de responsabilité ? On peut le croire si l’on se réfère à une autre décision du Conseil d’Etat en date du 26 septembre 2005 [4] dans une affaire opposant le ministre de la Santé et de la protection sociale au Conseil national de l’Ordre des médecins au sujet d’un arrêté du 5 mars 2004. Le décision concerne des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne. On note dans cette décision que : « […] Les modalités d’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès, font l’objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé ; que si les recommandations de bonnes pratiques ainsi définies, qui visent normalement à donner aux professionnels et établissements de santé des indications et orientations pour l’application des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’accès des patients aux informations médicales, n’ont pas en principe, même après leur homologation par le ministre chargé de la santé, le caractère de décision faisant grief, elles doivent toutefois être regardées comme ayant un tel caractère, tout comme le refus de les retirer, lorsqu’elles sont rédigées de façon impérative […] ». Le Conseil d’Etat convient donc que les recommandations qui sont édictées dans un sens qui les rend obligatoire, ont de ce fait une valeur normative [5]. En 2000, les organismes élaborant ces recommandations estimaient que « l’objectif des recommandations est de proposer au médecin une aide dans la manière de dispenser à chaque patient une information pertinente et de qualité, tout au long du processus de soins, en tenant compte des besoins propres de ce dernier ». Les recommandations ne servent donc plus à donner des indications et à orienter les professionnels de santé lorsqu’elles sont rédigées à l’impératif mais bien à leur donner de nouvelles obligations, sources de responsabilité.

La loi va même plus loin puisqu’elle oblige maintenant des praticiens à veiller à l’application des bonnes pratiques comme, par exemple, dans l’article D312-158 du code de l’action sociale et de la famille concernant les médecins coordonnateurs exerçant dans un établissement hébergeant des personnes agées dépendantes : « […] 5º Veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l’évaluation de la qualité des soins […] ».

Pierre Sargos [6] avait démontré que « les RMO [7], comme les recommandations de bonne pratique, ne peuvent être par principe, que la traduction des données acquises de la science ». La notion de données acquises de la science est apparue avec l’arrêt Mercier en 1936 : « il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment de guérir le malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques […] mais consciencieux, attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ». L’origine de ces données a été précisée par différents arrêts [8] : livres et traités médicaux, recommandations d’éminents spécialistes. Nous avons nous-même discuté sur ce site de la pertinence des articles médicaux dans les affaires de droit médical [9]. Cette notion que l’on croit bien établie ne doit pas faire oublier que chaque médaille a son revers.

La notion de données acquises de la science et la fiabilité des recommandations de bonnes pratiques remises en question

L’analyse de Denis Pouchain, membre du conseil national des généralistes enseignants, d’un article du Lancet, met en lumière la littérature grise [10]. L’article analysé fait suite au travail préparatoire à la rédaction d’une recommandation du National Institute for Clinical Excellence (NICE), espèce d’HAS britannique avec davantage d’ancienneté, d’expérience et de moyens selon Denis Pouchain. Les auteurs de l’étude ont réussi à obtenir des données non publiées sur le sujet (littérature grise) et ils ont comparé le rapport bénéfice/risque pour les produits qui les intéressaient en se basant dans un premier temps uniquement sur les données publiées et dans un second temps sur l’ensemble données publiées associées aux données non publiées. Leur conclusion est que leur recommandation s’inversait lorsqu’ils tenaient compte de la littérature grise sauf pour un produit ! Il a fallu un travail considérable aux auteurs de cette étude pour arriver à ce remarquable résultat (prix du meilleur article scientifique décerné chaque année par les dirigeants et les lecteurs du Lancet), travail ne pouvant être effectué pour chaque recommandation de bonnes pratiques pour de multiples raisons. Voilà qui pose donc un véritable problème quant à la crédibilité et à la justesse des recommandations de bonnes pratiques.

Pour Aurore Rochette les recommandations de bonnes pratiques médicales ne sont qu’un complément des RMO apparues avec la loi du 4 janvier 1993. Or, tout le monde s’accorde à dire que les RMO « sont un outil emblématique de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé », comme l’affirment les membres de l’échelon national du service médical de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, le professeur Allemand et le docteur Jourdan, auteurs du rapport « Sécurité sociale et références médicales opposables ». En cas de non application, les RMO entraînent des sanctions pour les praticiens. Nous avons vu qu’il pouvait en être désormais de même pour le non respect des recommandations de bonnes pratiques. Quid, dans ce cas, de la liberté de prescription pourtant garantie par la loi ?

Les économies de santé imposent leur loi

Les données acquises de la science, avec les réserves que nous avons évoquées plus haut, tendent actuellement à ne servir qu’un but économique. Faire des économies de santé est un voeu louable. Mais qu’en est-il quand ces économies imposent un moule à la prise en charge d’un patient comme si chaque cas n’était pas unique. Tout professionnel de santé sait que chaque individu ne va pas réagir de la même façon à un traitement donné, que c’est la corrélation de divers examens qui va permettre un diagnostic ou la réussite d’une thérapeutique. Va-t-on bientôt comdamner un médecin qui aura prescrit une radiographie à un patient alors que cet examen n’était pas prévu aux RMO ou aux recommandations de bonnes pratiques édictées pour raisons économiques ? Il est étonnant de noter que certains syndicats de médecins aillent dans ce sens. Ils n’hésitent pas à s’engager par convention à réaliser des économies de santé. N’est-ce pas saborder l’indépendance des praticiens, surtout pour une compensation d’un euro par consultation ?

Le Conseil de l’Ordre des médecins s’est récemment ému de l’obligation qu’avaient certains confrères de respecter le règlement intérieur des établissements du groupe Générale de santé. Sur le site de ce groupe à la rubrique « Rejoindre un établissement du groupe » et à la question « A quels engagements le praticien doit-il souscrire ? », la réponse est claire : « Le praticien doit notamment participer aux travaux de la Conférence médicale, respecter le règlement intérieur, remplir toutes obligations au regard notamment de l’évaluation des soins, de la codification des actes médicaux, entretenir ses compétences afin de rester performant dans sa discipline. ». Suite à l’article intitulé « Règlement intérieur des cliniques – contrat d’exercice » dans le bulletin de l’Ordre des médecins d’octobre 2005, Sylvie Charlet, responsable du Département Relations médicales de la Générale de santé a obtenu un droit de réponse dans le numéro de février 2006 de ce même bulletin : « S’il est exact que les modèles de règlements intérieurs comportent des redondances avec des dispositions incluses dans les contrats d’exercice, lesdits règlements intérieurs n’ont pas vocation à modifier unilatéralement le contrat d’exercice. Les redondances portant notamment sur l’exercice libéral sans subordination à l’établissement ou l’obligation d’avoir une assurance responsabilité civile, ou encore le respect de la réglementation et des bonnes pratiques professionnelles, ne sont en rien préjudiciables aux médecins. ».

En dehors de la vanité que l’on peut tirer d’une place au sein des comités élaborant les RMO ou d’avoir été consulté pour l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques par l’HAS, on peut se demander quel est l’intérêt pour les médecins de participer à la rédaction de tels textes ? Que l’évaluation de bonnes pratiques se fasse par des médecins ou pour l’usage exclusif des médecins paraît être un progrès étant donné la diversité des pratiques d’une équipe à l’autre ou la pression éventuelle des laboratoires. Transmettre et partager son expérience et ses connaissances avec ses confrères fait partie de la noblesse de l’art. Protéger l’éthique et la déontologie font honneur à un praticien. Penser au bien être du patient est une priorité pour le professionnel de santé. Le devoir d’information est sans cesse rappeler aux médecins mais qu’en est-il du devoir d’information envers l’assuré social sur qui la volonté de faire des économies fait peser des risques pour sa santé ? Quels intérêts ont certains médecins à vouloir régenter la pratique de leurs confrères sur des données économiques ?

Une recommandation de bonnes pratiques peut devenir obsolète très rapidement

On peut comprendre que la formation médicale continue soit devenue une obligation légale mais l’évaluation des bonnes pratiques paraît plus être un moyen de contrôle économique supplémentaire. De plus, une recommandation de bonnes pratiques médicales peut très vite devenir obsolète, en bien moins de temps qu’il n’en faut pour la rédiger.

La pratique médicale à l’aune des économies de santé risque en fait de se révéler bien plus chère que prévu en termes humains ou financiers. Alléger la surveillance des cancers, réduire le nombre d’examens complémentaires par le biais des RMO ou la prescription de médicaments en les déremboursant, aura et a déjà un coût en terme de survie ou de bien-être pour certains patients. Actuellement la voie choisie est celle du sacrifice de l’obligation de moyens au profit des économies de santé ayant pour but de sauver la Sécurité sociale. C’est peut être aussi pour cette raison que le glissement vers une obligation de résultats se fait pour les médecins. Le médecin, encadré par les RMO et les bonnes pratiques, n’a plus le droit de ne pas obtenir un résultat rapide et favorable, source d’économies. Mais cela peut aussi être rassurant pour le médecin, qui n’ayant plus besoin d’aucun sens critique, d’aucune analyse personnelle, n’a plus qu’à suivre les recommandations ? Il pourra même se réfugier derrière les RMO ou les recommandations écrites à l’impératif. Il n’aura pas fait l’examen qui aurait pu sauver le patient mais il sera serein puisqu’il n’aura pas utilisé ce moyen en accord avec la tendance actuelle de faire des économies. Le professeur Bernard Guiraud-Chaumeil, en 2004, se posait déjà des questions lors du 3e forum médical du groupe Générale de santé dans son intervention sur l’évalution médicale : « Les médecins sont respectés s’ils sont savants, cultivés, humanistes et prêts à faire la démonstration de leur efficacité dans les domaines techniques et cliniques. Il existe une tendance, chez nos politiques et nos économistes de faire de nous des techniciens plus faciles à administrer. Ne tombons pas dans cet écueil. ».

« Ignares nous étions sacrés. Savant mais inefficace, nous étions respectés. Devenus efficaces, nous devenons suspects. »

A propos des médecins : « Ignares nous étions sacrés. Savant mais inefficace, nous étions respectés. Devenus efficaces, nous devenons suspects. »

« Pouvez-vous accepter que nous ayons besoin de protection dans chacun de nos actes, que les décrets, les arrêtés, les circulaires décident pour nous. La médecine est souvent incertaine et le doute intervient dans chacune de nos décisions.
N’oublions pas aussi, s’il nous reste un peu d’humour, que les arrêtés sont faits pour que rien ne bouge, et que les circulaires tendent à ce que tout tourne en rond. ».

Bernard Guiraud-Chaumeil était à cette époque Président du conseil d’administration de l’Anaes, ancêtre de l’HAS : tout un symbôle au moment de la décision du Conseil d’Etat sur les recommandations de bonnes pratiques !

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